ДМС - что нужно знать

Россия – одна из немногих стран, где по сей день продолжает функционировать система обязательного медицинского страхования, которое осуществляется за счет ежемесячных взносов работодателя в специально созданный Фонд. Благодаря этому механизму, граждане имеют возможность получать жизненно необходимую помощь в государственных учреждениях здравоохранения. Но программа ОМС имеет четко ограниченный перечень доступных услуг и организаций, которые их оказывают.

Если вы хотите получать расширенное медицинское обслуживание, обращайтесь в Консалтинговое страховое агентство «Сигма»! Мы подробнее расскажем об особенностях ДМС и поможем быстро и без лишней траты времени оформить полис добровольного медицинского страхования.

Что такое ДМС

ДМС – это коммерческая услуга, которую предоставляют крупные страховщики. Ее суть состоит в страховании на случай болезни или необходимости комплексного медицинского обслуживания, в зависимости от условий договора. Стоимость не слишком высока, в отличие от оплаты лечения при наступлении страхового случая. На самом деле, это выгодно обеим сторонам сделки: граждане за небольшие взносы получают медицинское обслуживание по выбранным направлениям. Страховая компания остается в выигрыше, благодаря взносам людей, которые не воспользовались страховкой в учетном периоде.

Объектом страхования всегда выступает здоровье человека. Когда наступает страховой случай, обозначенный в договоре, пациент обращается в медицинскую организацию и получает платные услуги, которые сразу оплатит или впоследствии возместит страховщик. Это может быть как лечение, так и обследование, реабилитация и любые другие.

Выгода состоит в том, что если человек не застрахован, для него услуги будут стоить огромных сумм. За участника договора страхования эту сумму заплатит страховая компания. Клиенту нужно только предъявить страховой полис.

Единственное, чем рискует клиент – страховая сумма, которая останется в Фонде, если он не обратится в клинику. Однако не стоит этого опасаться, так как лечение без ДМС выливается в огромную стоимость, а добровольное медицинское страхование – общемировая практика развитых стран, где бесплатная медицина вообще отсутствует. Застрахованные в любом случае остаются в плюсе, так как стоимость страховки не так велика, как возможность не беспокоиться об оказании дорогостоящей медицинской помощи при наступлении неблагоприятных обстоятельств.

Особенности ДМС

Необходимо отличать различные программы страхования, которые предлагают компании, от программ ДМС. Обычное страхование может быть от:

  • несчастных случаев на производстве;
  • потери трудоспособности;
  • травм;
  • смерти.

Они подразумевают выплату конкретной суммы при наступлении страхового случая. Застрахованному лицу обычно требуется собрать ряд доказательств, оформить надлежащим образом документы для подтверждения страхового случая и необходимости компенсации затрат.

ДМС имеет совершенно другой принцип действия. Его суть не слишком отличается от обязательного медицинского страхования. Пациент также обращается в медицинскую организацию для получения помощи. Только явиться он может в организации, с которыми страховщик заключил договор на обслуживание, и должен предъявить полис ДМС. После этого можно пользоваться пакетом услуг, которые включены в договор ДМС. Впоследствии больница выставит счет страховой компании, которая заплатит за посещение и лечение клиента.

Чем отличается ДМС от обязательного медицинского страхования (ОМС)

Основное отличие ДМС от ОМС состоит в перечне учреждений, комфорте и дополнительных услугах, которые будут бесплатными для застрахованных лиц (при условии их наличия в договоре). Если в программе ОМС участвуют только государственные медицинские учреждения, то для обслуживания по ДМС можно выбрать любую частную клинику, которая сотрудничает со страховой компанией.

Кроме того, ключевая особенность ДМС – в добровольности, оплата взносов в Фонд ОМС – обязанность каждого работодателя. Многие крупные работодатели в обязательном порядке страхуют работников по системе ДМС с включением дополнительных услуг, отсутствующих в ОМС: например, зубопротезирования, дорогостоящего обследования с помощью специального оборудования. Это служит компонентом социального пакета, который повышает авторитет и престиж компании.

Со стороны страховщика принцип добровольности выражается в том, что каждая страховая компания вольна составлять свой список медицинских организаций для сотрудничества, перечень услуг для застрахованных, а также устанавливать тарифы. Кроме того, если за полисом ДМС обращается частное лицо, ему вправе отказать, если есть основания полагать, что обслуживание будет невыгодным. Например, если гражданин имеет хронические заболевания или ему явно требуется дорогостоящая медицинская помощь.

Как пользоваться полисом ДМС

Когда страхование по программе ДМС произведено, и застрахованное лицо нуждается в медицинской помощи, получить ее можно двумя способами:

  1. В момент заключения договора страховая компания выдает список клиник, с которыми сотрудничает. Пациент просто обращается с жалобами в одну из них, предъявляя при этом полис.
  2. Возможна другая схема работы, когда предварительных договоренностей с конкретными клиниками нет. Тогда необходимо предварительно уведомлять об обращении, позвонить на указанный страховщиком номер, где оператор скажет, подлежит услуга оплате или нет, и куда конкретно клиенту обратиться за помощью. Обычно операторы имеют медицинское образование и подбирают подходящую клинику, где предоставят услуги в соответствии с жалобами. Если услуги включены в договор, то страховая компания направляет в адрес медицинской организации гарантийное письмо, в котором обязуется оплатить лечение конкретного гражданина, оператор записывает его на прием и передает данные клиенту. Такой механизм удобен, если пациент более не часто, а у оператора есть наработанный список клиник, где оказывают квалифицированную помощь по конкретным направлениям.

Программы ДМС

Неверно считать, что ДМС дает неограниченную возможность для дорогостоящих обследований, процедур и операций в одноместной палате. Каждый договор ДМС предусматривает конкретный перечень допустимых услуг, который не слишком отличается от программ обязательного страхования, то есть воспользоваться бесплатно всеми высокотехнологичными методами диагностики и лечения клиники, скорее всего, не получится.

Стандартный полис ДМС позволяет получить консультацию при наступлении болезни и пройти стандартные исследования для постановки диагноза. Однако, существуют расширенные версии, перечень услуг по которым гораздо больше, но и стоит она дороже.

Можно выделить основные программы ДМС:

  1. Основная. В сущности, не отличается от классического набора услуг по ОМС. В соответствии с данной программой, клиент может обращаться в определенное количество клиник по перечню, получать амбулаторное лечение, производить ограниченное число вызовов скорой помощи и специалиста на дом, консультации некоторых узких специалистов, стандартную диагностику и анализы, определенный набор физиопроцедур, госпитализацию в случае опасности для жизни и оплату медикаментов, назначенных врачом, услуги стоматолога, листки нетрудоспособности.
  2. Расширенная программа стоит примерно вдвое дороже и включает дополнительно к основной: расширенный перечень доступных клиник, анализы, физиопроцедуры, обширный список врачей узкой специализации, возможность плановой госпитализации, страхование в путешествиях, вакцинацию против гриппа, возможность получить консультацию специалиста по телефону, периодические медосмотры, лечение в санаториях.
  3. Полная программа обойдется примерно в пять раз дороже основной. Дополнительно к основной и расширенной включает: именитые клиники, высокотехнологичную диагностику и лечение, госпитализацию в палаты повышенной комфортности, расширенный перечень стоматологических услуг, ведение беременности и родов, прием психотерапевта, лечение за границей.

Что не подлежит лечению по ДМС

Речь идет об опасных или хронических заболеваниях, которые требует дорогостоящих и постоянных процедур:

  • онкология;
  • сахарный диабет;
  • инфекции, приводящие к эпидемиям и смертельному исходу;
  • гепатит;
  • болезни, передающиеся половым путем;
  • ВИЧ;
  • туберкулез;
  • расстройства личности;
  • сложные беременности;
  • бесплодие.

Если же данные заболевания выявляются у уже застрахованных лиц, лечить их будут только при условии угрозы жизни. Профилактику и обследования пройти не удастся. В случаях, когда страховую компанию намеренно обманули, скрыв диагноз, она имеет право прекратить правоотношения без возврата взносов.

Также по ДМС не окажут услуг, отсутствующих в договоре. Если по полису попытается обратиться в клинику родственник, или застрахованное лицо пропустит плановый прием, оплаченный страховой компанией, последняя предъявит претензию и потребует возместить убытки. Также не подлежат оплате лечение и диагностика не по назначению врача, а по желанию клиента.

Обычно территория действия ДМС оговорена и не выходит за пределы проживания застрахованного. В качестве исключения в договоре может присутствовать пункт об оказании экстренной помощи при поездках в другие города. Хотя в экстренной помощи не имеют права отказать на всей территории России любому гражданину, поэтому такая дополнительная услуга может являться рекламным ходом.

В ДМС не входят косметологические процедуры и пластические операции, другие манипуляции, не связанные с улучшением здоровья. Например, оплате подлежит прием офтальмолога и лечение катаракты, но не подлежит операция для улучшения зрения.

Однозначно последует отказ в оплате необъективных проблем, причиной которых явился сам пациент. Например, травм, полученных в состоянии измененного сознания, при попытках суицида.

Чтобы избежать ошибок и несогласованных действий, рекомендуется уточнить все нюансы в момент получения полиса. Выяснить список клиник, перечень доступных услуг и их периодичность.

Как получить полис ДМС

Существует несколько вариантов получения полиса ДМС:

  1. При устройстве на работу. Корпоративные пакеты ДМС обычно оформляют престижные крупные организации. Договор распространяется на работников, однако руководство фирмы решает, на каких условиях будет реализовываться страховка. Может быть предусмотрена градация в зависимости от должности: чем она выше, тем больше пакет доступных услуг. Также возможна связь со стажем работы: например, полис оформляется после трех или шести месяцев работы.

Минусом корпоративного страхования является полная свобода руководства в выборе пакета услуг для работников, а также возможность аннулировать договор в любой момент. Также возможны ситуации, когда застрахованный превышает допустимый лимит средств и сверхнормативную сумму вынужден оплачивать сам.

Если предлагается расширенная программа ДМС, работодатель может предложить работнику оплатить часть страховой суммы из своих средств. В то же время крупные компании с объемным социальным пакетом предоставляют возможность за разумную плату застраховать не только себя, но и свою семью.

  1. Покупка через работодателя. Если руководство не желает самостоятельно страховать своих работников, они сами могут инициировать покупку страховки за счет собственных средств через руководство компании-работодателя. Сумма будет гораздо меньше, так как страховщики заинтересованы в корпоративных клиентах и предоставляют им особые условия сотрудничества.
  2. Приобретение индивидуальной страховки. Страховые компании не слишком охотно страхуют частных лиц по ДМС, так как, вкладывая собственные средства, человек будет стремиться выбрать их за учетный период. Для страховщика это невыгодно, поэтому агенты стремятся максимально выяснить факторы, увеличивающие риски относительно потенциального клиента. Для этого составлены подробные анкеты, где человек должен честно изложить физиологические проблемы, особенности профессии и персональные данные. Для лиц, имеющих хронические заболевания, занятых на опасных работах, пожилых действуют повышающие коэффициенты. Таким образом, страховая компания пытается предусмотреть возможные чрезмерные траты на лечение. Указывать в анкете сведения, не соответствующие действительности, бессмысленно, так как если истина выяснится в процессе действия страховки, компании имеет право прекратить правоотношения без возврата уплаченного взноса.

Важные нюансы, о которых следует знать

Чтобы полис ДМС соответствовал потребностям, необходимо обратить внимание на следующие аспекты:

  • какие случаи подлежат оплате;
  • какие услуги не будут оплачены;
  • допустимое количество обращений и исследований;
  • список доступных медицинских учреждений;
  • механизм получения услуг в клиниках: напрямую или через согласование через страховщика;
  • территория действия полиса.

Как оптимизировать стоимость

Когда речь идет не о корпоративном пакете ДМС, а об индивидуальном страховании, можно выбрать оптимальный пакет и отказаться от ненужных услуг, тем самым снизив стоимость. Это можно сделать за счет:

  • определения конкретного перечня медицинских услуг, которые точно понадобятся;
  • отказа от услуг стоматолога. Они очень дороги и часто забирают большую часть средств. В то время, как основные процедуры можно провести в обычной поликлинике бесплатно по полису ОМС;
  • выбора пакетов с обычными медицинскими учреждениями. Если нет необходимости в консультации у известных по всей стране узких специалистов, то не стоит выбирать именитые клиники.

Обращайтесь к нам!

Консалтинговое страховое агентство «Сигма» предоставляет возможность застраховать свое здоровье по системе ДМС. У нас представлены выгодные, гибкие программы для корпоративных и индивидуальных клиентов. Мы сотрудничаем с клиниками, где работают высококвалифицированные врачи разной специализации и имеется возможность достоверной диагностики. Грамотные операторы производят качественное сопровождение клиентов, вы можете в любое время позвонить и задать интересующие вопросы о действии вашего полиса ДМС.

Сотрудничество с компанией «Сигма» имеет ряд преимуществ:

  1. Команда опытных специалистов, которые полностью владеют информацией о программах страхования, и могут провести полноценную консультацию и оказать помощь в выборе.
  2. Объективные тарифы, которые абсолютно обоснованы и формируются прозрачно для клиентов.
  3. Честность и открытость в общении с клиентами. Мы заинтересованы в долгосрочном плодотворном сотрудничестве, поэтому всегда озвучиваем реальные перспективы пользования полисом.

Мы обязательно подберем подходящую программу, и вы сможете в нужный момент обращаться за качественной медицинской помощью!